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原发性高血压的护理诊断和护理措施

护理诊断／问题

1.疼痛——与高血压脑血管痉挛有关。

2.活动无耐力——与并发心力衰竭有关。

3.有受伤的危险——与头晕和视力模糊有关。

4.执行治疗方案无效——与缺乏相应知识和治疗的复杂性、长期性有关。

5.合作性问题潜在并发症：心力衰竭、脑血管意外、肾功能衰竭。

护理措施

（一）促进身心休息，提高机体活动能力轻度高血压可通过调整生活节奏、良好的休息和充足的睡眠而恢复正常。故高血压初期可不限制一般的体力活动，避免重体力活动，保证足够的睡眠。血压较高、症状较多或有并发症的患者应卧床休息，避免体力和脑力的过度兴奋。

（二）并发症的护理1.高血压脑血管意外的处理半卧位：避免活动、安定情绪、遵医嘱给予镇静剂、开放静脉通路：血压高时首选硝普钠静点治疗。

2.发生心力衰竭时处理吸氧，4～6l／min，急性肺水肿时乙醇湿化吸氧，6～8l／min.（三）用药注意事项药物一般从小剂量开始，可联合数种药物，以增强疗效，减少医

学教育网原创副作用，应遵医嘱调整剂量，不得自行增减和撤换药物，一般患者需长期服药；降压不宜过快过低，因可减少组织血液供应，尤其老年人，可因血压过低而影响脑部供血；某些降压药物可造成体位性低血压，应指导患者在改变体位时要动作缓慢；当出现头晕、眼花、恶心、眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。

什么原因引起眩晕症

是，我国常用的护理诊断1、 有受伤的危险Injury, Risk for定义：个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段使个体处于受伤害 的危险状态。危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。相关因素：与脑功能改变有关、与活动改变有关、与影响运动和感觉中枢的药物有关、与错误判断有关、与安全意识不够有关。2、 有窒息的危险 Risk for Suffocation定义：个体处于喘不过气和窒息的危险状态。危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。3、 有体温改变的危险 Body Themperature, Risk for Altered定义：个体处于可能无法把体温维持在正常范围内(36~37C或98~99.5°F)的 状态。4、 口腔黏膜改变 Oral Mucous Membrane, A ltered定义：个体处于或者有危险处于口腔破损的状态。诊断依据：口腔粘膜破损；可能存在舌苔、口腔干燥、口腔炎、口腔瘤、口腔 损伤、粘膜白斑病、浮肿、出血性齿龈炎等。相关因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素。5、 体温过高 Hyperthermia定义：个体体温因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态，口 温高于 37、8C (100 °F )或肛温高于 38、8C (101 °F)。诊断依据：口温高于37、8C (100?)或肛温高于38、8C (101 °F)、皮肤发 热、心动速、呼吸深快、出汗、局部或全身疼痛、食欲不振、皮肤发红。相关因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关、 与剧烈活动时摄水不足有关、与因年龄引起的体温调节无效有关。6、 体液不足 Fluid Volume Deficit定义：没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态。诊断依据：经口摄入液体量不足、体重减轻、皮肤/黏膜干燥、血清钠增高、皮 肤充盈度下降、口渴、恶心、食欲不振。相关因素：与尿量增多有关、与饮水动机下降有关、与引流管排量过多有关、 与脆弱性增加有关。

7、 体液过多 Fluid Volume Excess定义：个体处于细胞间液或组织间液过多的状态。诊断依据：水肿、皮肤绷紧且亮、液体摄入量大于排除量、呼吸困难、体重增 加。相关因素：与急、慢性肾衰竭引起的调节机制失代偿有关、与静脉回流受阻有关、与摄入的钠/体液过多有关。8、 有体液失衡的危险 Fluid Volume Imbalance, Risk for定义：个体处于血管内、组织间或细胞间液体量减少、增加或液体在他们之间 快速变化的状态。9、 营养失调：低于机体需要量 Nutrition, Altered:Less Than BodyRequirments定义：非禁食的个体，处于或有可能处于，不一定有体重减轻，但是有营养摄入不足或代谢需要不足的状态。诊断依据：非禁食者白诉或存在、肌肉松弛无力、血清白蛋白降低。相关因素：与热量需求增加，并且难以充分摄取热量有关、与吞咽困难有关、 与降低营养吸收有关、与食欲降低有关、与呕吐、厌食、消化受损有关。10、 皮肤完整性受损 Skin Integrity, Impaired定义：个体处于或有危险处于表皮和/或真皮发生改变的状态。诊断依据：皮肤剥脱、红斑、损伤、瘙痒。11、 有皮肤完整性受损的危险 Skin Integrity, Impaired, Risk for定义：个体处于或有危险处于表皮和/或真皮发生改变的状态。12、 便秘 Constipation定义：病人处于感到大肠郁滞，导致很少排大便，和 /或粪便很干硬的状态 诊断依据：粪便干硬、每周排大便不到三次、肠鸣音减弱、感到不能排空、排 大便时极度费力并感到疼痛。相关因素：与代谢率降低有关、与对排便刺激的反应降低有关、与排便时疼痛 有关、与因缺氧造成的肠蠕动降低有关。13、 有便秘的危险 Constipation, Risk for定义：病人处于有很大可能使大肠郁滞，导致很少排大便或粪便干硬的状态。

危险因素：与对排便刺激的反应降低有关、与排便时疼痛有关、与因缺氧造成 的肠蠕动降低有关。14、 活动无耐力 Activity Intolerance定义：个体处于生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。诊断依据：虚弱、呼吸困难、头晕、面色苍白或发绢、意识模糊、眩晕。相关因素：与供氧系统受损有关、贫血、血容量减少、与能力来源不足有关15、 心输出量减少 Cardiac Output, Decreased定义：个体处于心脏泵出的血液量减少、导致代偿性心脏功能的状态。诊断依据：低血压、尿少、脉搏快、不安、发绢、呼吸困难、疲劳、眩晕。16、 躯体移动障碍 Mobility, Impaired Physical定义：个人处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活动。诊断依据：在特定环境中，有目的的活动的能力受到损害、活动范围受限、活动被约束、不愿意活动。相关因素：与降低的强度和耐力有关、神经系统疾病、肌肉营养不良、颅内压增加。17、 低效型呼吸型态 Ineffectie Breathing Pattern定义：个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态。诊断依据：呼吸速率和型态发生改变、脉搏、端坐呼吸、呼吸急促、呼吸过度18、 气体交换受损 Impaired Gas Exchange定义：个体处于一种现存的或潜在的肺泡与血管系统之间气体（氧气和二氧化碳）的通过量降低的状态。诊断依据：用力时感到呼吸困难、意识模糊/紧张不安、有表现出三点位置的倾向19、 不能维持白主呼吸 Ventilation, Inability to Sustain Spontaneous定义：个体处于不能维持足够的呼吸以支持生命需要的状态。这是通过动脉血气降低、呼吸负担加重及能量降低来测定的。诊断依据：呼吸困难、代谢率增加、坐立不安加重、心跳加快、合作能力降低20、 白理能力缺陷：特定的(进食、沐浴/卫生、穿衣/修饰、如厕所使用器具)

Self Care Deficit Syndrome (Specify):(:Feeding, Bathing/Hygiene,Dressing/Grooming, Toileting, Instrumental)定义：个体处于运动功能或认知功能受损，弓I起进行五种白理活动能力降低的状态。诊断依据：白我进食缺陷、沐浴白理缺陷、穿衣白理缺陷、如厕白理缺陷、使用器具白理缺陷。相关因素：与继发的缺乏合作有关、与昏迷状态有关、与认知缺陷有关、与意识模糊有关。21、 睡眠型态紊乱 Sleep Pattem Disturbance定义：是指个体处于或有危险处于其休息方式的量和质改变，且导致不舒适和影响正常生活的一种状态。诊断依据：入睡或保持睡眠状态困难、烦躁、情绪异常。相关因素：心绞痛、呼吸系统疾病、排尿困难、循环系统疾病。22、 急性疼痛 Acute Pain定义：个体感到或白诉出现严重的不舒适或不舒服的感觉，其持续时间是 1秒至6个月以内。诊断依据：病人白诉疼痛、焦虑、烦躁、呻吟、恶心及呕吐、身体不愿意活动或不能动、异常姿势、被人掐痛的表情。相关因素：与这损伤和反射肌肉痉挛有关、与胃溃疡的腹痛、腹泻及呕吐有关。23、慢性疼痛 Chronic Pain

6个月的状态

定义：个体处于感到持续的或断断续续的疼痛超过 诊断依据：身体不活动或不能动、骨骼肌紧张、搓擦疼痛部位、疲劳、坐立不 安。相关因素：与发烧有关、与组织损伤和反射性肌肉痉挛有关、腹痛。24、 知识缺乏 Knowledge Deficit定义：个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状态。诊断依据：用语言表达知识或技能的缺乏或要求信息、表达了对白己健康状态不正确的认识。25、 有误吸的危险 Risk for Aspiration定义：个体处于容易将分泌物、固体或液体吸气管的危险状态。相关因素：与意识水平下降有关、与胃肠内压力增加有观、与气管食管痿有关,

26、 感知的改变（特定的）：（视、听、味、嗅、触、动觉）Sensory PerceptualAlterations（Specify）:Visual,Auditiry,Kinesthetic,Gustatory,Tactile,Olfactory）定义：是指个体或群体处于或有危险处于对受刺激的量、形式或解释异常的状 态。诊断依据:个体存在对环境的刺激解释不精确和/或对遭受刺激的数量和形式呈 现否定性的变化；可能存在失去对时间或地点的定向力、失去对人的定向力、 解决问题的能力异常、行为或沟通模式异常。相关因素：脑血管意外、神经病变、与人身受到隔离有关。27、焦虑 Anxiety定义：个体或群体处于对模糊的、不具体的威胁感到不安（忧虑）及白主神经 系统受到刺激的状态。诊断依据：心率加快、感觉异常、不安、受惊反应、健忘、意识混乱、白我否*AE o相关因素：与实际的或感觉到的重大损失有关、任何会干扰人对食物、空气、舒适、安全的基本需要的因素。28、 疲乏 Fatigue定义：是白己意识到的一种状态，在此状态下感到过度的、持续的疲劳，以及 体力及脑力活动能力下降，而且休息后不能缓解。诊断依据：主诉有不断的精疲力竭感、无能力维持常规活动、躯体不适感增加。29、 恐惧 Fear定义：个体或群体在感知到可识别的危险时所经历的生理或情绪困扰的状态。诊断依据：恐惧、惊骇、退缩行为、注意缺陷、白我安慰。相关因素：与感觉到的暂时性或长期性影响有关、与失控和后果不可预测感有 关。30、 绝望 Hopelessness定义：是一种持续的、主观的饿情绪状态，在这种状态下个体对于所期望的事情或需要解决的问题，觉得没有任何的选择机会或办法，而且无法用白己的能 力去实现个人的目标。诊断依据：对次反应慢、对情境淡漠的反应、解决问题和决策能力降低。相关因素：长期活动受限、无能力参与个人希望的活动、无能力完成个人认为生活中有价值的目标。

31、 沟通障碍 Communication, Inpaired定义：个体处于或有很大可能处于发送信息或接收信息的能力下降的状态。诊断依据：说话的能力出现障碍、语言和非语言信息下不协调一致。相关因素：与紊乱的不现实的思维有关、与继发的语言肌肉的运动功能障碍有关。32、 悲伤 Grieving定义：对现存的或预期的丧失（人、物、功能、地位、关系） ，个体或家庭经 理着心理和生理方面的一种白然反应的状态。诊断依据：个体陈述现存的或预期的丧失（人、物、功能、地位、关系） 、否认、内疚、白杀念头、沮丧、哭泣。相关因素：与身体功能或独立性丧失有关、与长期治疗有关、与消极作用和丧失有关。33、 角色紊乱 Role Performance, Altered定义：个人处于或有可能处于与标准和期望相对应的角色能力发生了中断的状态。诊断依据：与角色的概念和能力之间有冲突、角色的白我概念发生紊乱、对角色的否定。34、 强暴创伤综合征 Rape Trauma Syndrome定义：个体处于违背个人意愿、及未经本人允许而受到强迫的、粗暴的性侵犯的状态。由这种攻击或攻击的企图所引起的创伤综合征，受害者生活方式发生紊乱和重整生活方式的长期过程。诊断依据：白诉或有证明受到性侵犯、躯体反应。35、迁移压力（综合征） Relocation Stress（Syndrome）定义：因为从一个环境迁移到另一个环境，个体在生理上和心理上处于紊乱的状态。诊断依据：孤独、不安、抑郁、意识混乱加重、相关因素：与适应改变的能力下降有关、与中或高度的环境改变有关。

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我国常用的护理诊断

我国常用的护理诊断

1、 有受伤的危险Injury, Risk for

定义：个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段使个体处于受伤害 的危险状态。

危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。

相关因素：与脑功能改变有关、与活动改变有关、与影响运动和感觉中枢的药

物有关、与错误判断有关、与安全意识不够有关。

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2、 有窒息的危险 Risk for Suffocation

定义：个体处于喘不过气和窒息的危险状态。

危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。

3、 有体温改变的危险 Body Themperature, Risk for Altered

定义：个体处于可能无法把体温维持在正常范围内(36~37C或98~99.5°F)的 状态。

4、 口腔黏膜改变 Oral Mucous Membrane, A ltered

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定义：个体处于或者有危险处于口腔破损的状态。

诊断依据：口腔粘膜破损；可能存在舌苔、口腔干燥、口腔炎、口腔瘤、口腔 损伤、粘膜白斑病、浮肿、出血性齿龈炎等。

相关因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素。

5、 体温过高 Hyperthermia

定义：个体体温因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态，口 温高于 37、8C (100 °F )或肛温高于 38、8C (101 °F)。

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诊断依据：口温高于37、8C (100?)或肛温高于38、8C (101 °F)、皮肤发 热、心动速、呼吸深快、出汗、局部或全身疼痛、食欲不振、皮肤发红。

相关因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关、 与剧烈活动时摄水不足有关、

与因年龄引起的体温调节无效有关。

6、 体液不足 Fluid Volume Deficit

定义：没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态。

诊断依据：经口摄入液体量不足、体重减轻、皮肤/黏膜干燥、血清钠增高、皮 肤充盈度下降、口渴、恶心、食欲不振。

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相关因素：与尿量增多有关、与饮水动机下降有关、与引流管排量过多有关、 与脆弱性增加有关。

7、 体液过多 Fluid Volume Excess

定义：个体处于细胞间液或组织间液过多的状态。

诊断依据：水肿、皮肤绷紧且亮、液体摄入量大于排除量、呼吸困难、体重增 加。

相关因素：与急、慢性肾衰竭引起的调节机制失代偿有关、与静脉回流受阻有

关、与摄入的钠/体液过多有关。

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8、 有体液失衡的危险 Fluid Volume Imbalance, Risk for

定义：个体处于血管内、组织间或细胞间液体量减少、增加或液体在他们之间 快速变化的状态。

9、 营养失调：低于机体需要量 Nutrition, Altered:Less Than Body

Requirments

定义：非禁食的个体，处于或有可能处于，不一定有体重减轻，但是有营养摄

入不足或代谢需要不足的状态。

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诊断依据：非禁食者白诉或存在、肌肉松弛无力、血清白蛋白降低。

相关因素：与热量需求增加，并且难以充分摄取热量有关、与吞咽困难有关、 与降低营养吸收有关、与食欲降低有关、与呕吐、厌食、消化受损有关。

10、 皮肤完整性受损 Skin Integrity, Impaired

定义：个体处于或有危险处于表皮和/或真皮发生改变的状态。

诊断依据：皮肤剥脱、红斑、损伤、瘙痒。

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11、 有皮肤完整性受损的危险 Skin Integrity, Impaired, Risk for

定义：个体处于或有危险处于表皮和/或真皮发生改变的状态。

12、 便秘 Constipation

定义：病人处于感到大肠郁滞，导致很少排大便，和 /或粪便很干硬的状态 诊断依据：粪便干硬、每周排大便不到三次、肠鸣音减弱、感到不能排空、排 大便时极度费力并感到疼痛。

相关因素：与代谢率降低有关、与对排便刺激的反应降低有关、与排便时疼痛 有关、与因缺氧造成的肠蠕动降低有关。

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13、 有便秘的危险 Constipation, Risk for

定义：病人处于有很大可能使大肠郁滞，导致很少排大便或粪便干硬的状态。

危险因素：与对排便刺激的反应降低有关、与排便时疼痛有关、与因缺氧造成 的肠蠕动降低有关。

14、 活动无耐力 Activity Intolerance

定义：个体处于生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。

诊断依据：虚弱、呼吸困难、头晕、面色苍白或发绢、意识模糊、眩晕。

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相关因素：与供氧系统受损有关、贫血、血容量减少、与能力来源不足有关

15、 心输出量减少 Cardiac Output, Decreased

定义：个体处于心脏泵出的血液量减少、导致代偿性心脏功能的状态。

诊断依据：低血压、尿少、脉搏快、不安、发绢、呼吸困难、疲劳、眩晕。

16、 躯体移动障碍 Mobility, Impaired Physical

定义：个人处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活动。

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诊断依据：在特定环境中，有目的的活动的能力受到损害、活动范围受限、活

动被约束、不愿意活动。

相关因素：与降低的强度和耐力有关、神经系统疾病、肌肉营养不良、颅内压

增加。

17、 低效型呼吸型态 Ineffectie Breathing Pattern

定义：个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状

态。

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诊断依据：呼吸速率和型态发生改变、脉搏、端坐呼吸、呼吸急促、呼吸过度

18、 气体交换受损 Impaired Gas Exchange

定义：个体处于一种现存的或潜在的肺泡与血管系统之间气体（氧气和二氧化

碳）的通过量降低的状态。

诊断依据：用力时感到呼吸困难、意识模糊/紧张不安、有表现出三点位置的倾

向

19、 不能维持白主呼吸 Ventilation, Inability to Sustain Spontaneous

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定义：个体处于不能维持足够的呼吸以支持生命需要的状态。这是通过动脉血

气降低、呼吸负担加重及能量降低来测定的。

诊断依据：呼吸困难、代谢率增加、坐立不安加重、心跳加快、合作能力降低

20、 白理能力缺陷：特定的(进食、沐浴/卫生、穿衣/修饰、如厕所使用器具)

Self Care Deficit Syndrome (Specify):(:Feeding, Bathing/Hygiene,

Dressing/Grooming, Toileting, Instrumental)

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定义：个体处于运动功能或认知功能受损，弓I起进行五种白理活动能力降低的

状态。

诊断依据：白我进食缺陷、沐浴白理缺陷、穿衣白理缺陷、如厕白理缺陷、使

用器具白理缺陷。

相关因素：与继发的缺乏合作有关、与昏迷状态有关、与认知缺陷有关、与意

识模糊有关。

21、 睡眠型态紊乱 Sleep Pattem Disturbance

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定义：是指个体处于或有危险处于其休息方式的量和质改变，且导致不舒适和

影响正常生活的一种状态。

诊断依据：入睡或保持睡眠状态困难、烦躁、情绪异常。

相关因素：心绞痛、呼吸系统疾病、排尿困难、循环系统疾病。

22、 急性疼痛 Acute Pain

定义：个体感到或白诉出现严重的不舒适或不舒服的感觉，其持续时间是 1秒

至6个月以内。

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诊断依据：病人白诉疼痛、焦虑、烦躁、呻吟、恶心及呕吐、身体不愿意活动

或不能动、异常姿势、被人掐痛的表情。

相关因素：与这损伤和反射肌肉痉挛有关、与胃溃疡的腹痛、腹泻及呕吐有关。

23、慢性疼痛 Chronic Pain

6个月的状态

定义：个体处于感到持续的或断断续续的疼痛超过 诊断依据：身体不活动或不能动、骨骼肌紧张、搓擦疼痛部位、疲劳、坐立不 安。

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相关因素：与发烧有关、与组织损伤和反射性肌肉痉挛有关、腹痛。

24、 知识缺乏 Knowledge Deficit

定义：个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状态。

诊断依据：用语言表达知识或技能的缺乏或要求信息、表达了对白己健康状态

不正确的认识。

25、 有误吸的危险 Risk for Aspiration

定义：个体处于容易将分泌物、固体或液体吸气管的危险状态。

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相关因素：与意识水平下降有关、与胃肠内压力增加有观、与气管食管痿有关,

26、 感知的改变（特定的）：（视、听、味、嗅、触、动觉）Sensory Perceptual

Alterations（Specify）:Visual,Auditiry,Kinesthetic,Gustatory,Tactile,Ol

factory）

定义：是指个体或群体处于或有危险处于对受刺激的量、形式或解释异常的状 态。

诊断依据:个体存在对环境的刺激解释不精确和/或对遭受刺激的数量和形式呈 现否定性的变化；可能存在失去对时间或地点的定向力、失去对人的定向力、 解决问题的能力异常、行为或沟通模式异常。

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相关因素：脑血管意外、神经病变、与人身受到隔离有关。

由于眩晕病的病因复杂多样，而且不容易弄清，那么，引起头晕的常见病因有哪些？

1.耳源性

前庭系统是人脑重要的平衡器官，其内的前庭神经核对缺氧敏感，出现眩晕多与其受累有关。此类疾病包括美尼尔氏综合征、前庭神经元炎、内听动脉闭塞、良性位置性眩晕、晕动症等。

2.脑源性

包括椎―基底动脉供血不足、小脑脑桥病变、植物神经紊乱等，大多与年龄有关。50岁以后，颈椎易发生退行性变和骨赘形成，动脉易发生动脉粥样硬化，血管管腔逐渐变窄导致血流量减少，进而影响脑干和小脑相关的平衡功能。

3.全身性

包括高血压、低血压、贫血、代谢性疾病等。

4.颈源性

病因可能有颈椎退行性变、颈肌和颈部软组织病变、颈部肿瘤和颅底畸形等，引起椎动脉受压，发生缺血而导致眩晕。可表现为多种形式的眩晕，但发生多与头部突然转动有明显关系，常伴有恶心、呕吐、共济失调等；

5.眼源性

常在用眼过久或注视较长时间后才出现，遮盖患眼或闭目休息后眩晕可消失。可由屈光不正、眼肌麻痹、视力减退而引起。

6.药物性

应用链霉素、庆大霉素、卡那霉素或万古霉素，奎宁、水杨酸及苯妥英钠等药物后，会引起第8对颅神经中毒性损害，多使耳蜗及前庭神经同时受累。药物中毒引起的眩晕多为渐进性和持续性，一般不剧烈，常伴平衡障碍、耳鸣和听力减退等症状。发生内耳中毒的主要因素是个体的易感性，也与剂量及用药时间长短有关。

7.精神性

包括失眠症、抑郁症等情况。

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